new_top_1 new_top_2
Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra
4design
Русский | English Meklēt    
4design

Latvijas iedzīvotājiem
4design
4design -Eiropas veselības apdrošināšanas karte (EVAK)
4design -E veidlapas
4design -Resursi internetā
4design Ārstniecības iestādēm
4design
 
  Cēsu iela 31 (6.ieeja), Rīga, LV-1012
  tel. 67043700, fakss 67043701
  e-pasts voava@voava.gov.lv

  Atrašanās vieta

evak

Vai vēlies pieteikt EVAK karti tiešsaites režīmā?



     Sākumlapa » Eiropas Savienība » Latvijas iedzīvotājiem » formas

 
 EVAK pieteikuma veidlapa
 

Kartes pasūtīšanu un izņemšanu var veikt tikai persona personīgi vai tās likumiskais (vecāki, aizbildņi, aizgādņi) vai pilnvarotais pārstāvis!

 

EVAK tiek izsniegtas pēc 15 kalendārajām dienām kopš pieteikums saņemšanas brīža!

Tādēļ lūdzam pieteikties uz EVAK savlaicīgi!

 

Informācija par sagatavoto EVAK netiek sniegta!

Tikai neskaidrību gadījumā Aģentūras darbinieks ar Jums telefoniski sazināsies, tādēļ lūdzam norādīt kontakttālruni!

 

Ja vēlaties EVAK saņemšanai pieteikt vairāk kā 10 personas, lūdzam pieteikumu noformēt kā sarakstu. Sarakstā jābūt - personas, kurai nepieciešama EVAK, vārdam, uzvārdam, personas kodam un parakstam (iepretim saviem datiem). Sarakstā obligāti jābūt tās personas vārdam, uzvārdam un parakstam, kura būs pilnvarota izņemt visas sarakstā minētajām personā izgatavotās kartes!

Ja saraksts nosūtīts uz e-pastu eiropa@voava.gov.lv vai pa faksu, personai, kura saņems kartes, jāiesniedz augstāk minētā saraksta oriģināls ar visu augstāk minēto informāciju, kas apliecinās, ka sarakstā iekļautās personas ir piekritušas EVAK pasūtīšanai un saņemšanai.

Ja persona ierodas pēc savas kartes personīgi, šāds apliecinājums nav jāuzrāda.

 

1. Aizpildīšanas datums 05.12.2008 12:29
2. Uzvārds
3. Vārds (-i)
4. Personas kods
5. Kontakttālrunis darba laikā
6. E-pasta adrese
7. Pastāvīgās dzīvesvietas valsts:
7. Pastāvīgās dzīvesvietas adrese:
8. Lūdzu, norādiet Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras nodaļu,
kurā vēlaties saņemt EVAK:
Cēsu iela 31 (6. ieeja), 3.stāvā
Tel. 67045000, Fakss 67043746 		Pirmdien, Otrdien, Trešdien, Ceturtdien:9.00–17.00,
Piektdien:09.00– 16.00
Pirmssvētku dienās: 09.00–15.00
Daugavpilī Saules ielā 5
Tel. 65422236 		Pirmdien, Otrdien, Trešdien, Ceturtdien: 9.00– 17.00,
Piektdien: 09.00 - 16.00
Pirmssvētku dienās: 09.00–15.00
Jelgavā Zemgales prospektā 3
Tel. 63027249 		Pirmdien, Otrdien, Trešdien, Ceturtdien: 9.00–17.00,
Piektdien: 09.00–16.00
Pirmssvētku dienās: 09.00–15.00
Kuldīgā Baznīcas ielā 9
Tel. 63350620 		Pirmdien, Otrdien, Trešdien, Ceturtdien: 9.00–12.30 un no 13.00-17.00,
Piektdien: 09.00–16.00
Pirmssvētku dienās: 09.00–12.30 un 13.00–15.00
Smiltenē Pils ielā 6
Tel. 64772301 		Pirmdien, Otrdien, Trešdien, Ceturtdien: 9.00–17.00,
Piektdien: 09.00–16.00
Pirmssvētku dienās: 09.00–15.00
 
EVAK var saņemt ne ātrāk kā 15 dienu laikā no pieteikuma saņemšanas brīža
INFORMĀCIJA EVAK SAŅĒMĒJAM
  1. EVAK nav paredzēta gadījumiem, kad persona pastāvīgi dzīvo vai pārceļas uz pastāvīgu dzīvi citā ES/EEZ dalībvalstī vai Šveicē.
    Ja persona pastāvīgi dzīvo vai pārceļas uz pastāvīgu dzīvi uz citu ES/EEZ dalībvalsti vai Šveici, kur persona ir tiesīga saņemt valsts garantētos veselības aprūpes pakalpojumus, EVAK ir jāsaņem no attiecīgās valsts.
  2. EVAK nav paredzēta gadījumiem, kad persona strādā vai dodas strādāt uz citu ES/EEZ dalībvalsti vai Šveici.
    Ja persona strādā vai strādās citā ES/EEZ dalībvalstī vai Šveicē, EVAK ir jāsaņem no attiecīgās valsts.
  3. Ja Jums ir izsniegta E 121 veidlapa, EVAK ir jāsaņem no tās institūcijas, kurā ir piereģistrēta E 121 veidlapa.
Piezīmes
ŠO SADAĻU AIZPILDA TIKAI EVAK ATJAUNOŠANAS GADĪJUMĀ:
EVAK atjaunošanas iemesls:
AR INFORMĀCIJU EVAK SAŅĒMĒJAM IEPAZINOS UN APLIECINU SNIEGTĀS INFORMĀCIJAS PAREIZĪBU: